WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE SPISU WYBORCÓW
	.................................., dnia .............................
	(miejscowość)	(dd/mm/rrrr)

Burmistrz 
Miasta Sławkowa
.....................................................................
	(nazwisko i imiona wnioskodawcy)
......................................................................	
	(adres wnioskodawcy)	
......................................................................	
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE SPISU WYBORCÓW
Na podstawie art. 36 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.) proszę o potwierdzenie, czy figuruję w spisie wyborców.
1.	Imię (imiona) .....................................................................................................................
2.	Nazwisko .........................................................................................................................
3.	Adres zamieszkania:
a)	gmina (miasto, dzielnica) ...........................................................................................,
b)	miejscowość ............................................................................................................,
c)	ulica .........................................................................................................................,
d)	nr domu ...................................................................................................................,
e)	nr mieszkania ............................................................................................................ .
	..................................................
	(podpis wnioskodawcy)
Wyjaśnienie:
Każdy może wnieść do wójta lub burmistrza (prezydenta miasta) reklamację w sprawie nieprawidłowości sporządzenia spisu, a w szczególności w sprawie: pominięcia wyborcy w spisie wyborców, wpisania do spisu osoby, która nie ma prawa wybierania, niewłaściwych danych o osobach wpisanych do spisu wyborców, ujęcia w spisie osoby, która nie zamieszkuje stale na obszarze gminy. Reklamację wnosi się pisemnie lub ustnie do protokołu (art. 37 § 1 i 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy).