.........................................
(imię, imiona i nazwisko)
PESEL .............................
Rada Miejska
w  Sławkowie
W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego oświadczam, że nie jestem i nigdy nie byłem pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także, że moja władza rodzicielska nie została mi ograniczona ani zawieszona.

Sławków, dnia ..................... 2015 r.*
............................................................
(czytelny podpis składającego oświadczenie)*

*	Uwaga! Dokument nie może być wystawiony wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia zgłoszenia.